“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验
经调查认定,文昌文城“5·8”一般中毒和窒息事故是一起因工人未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”作业程序,未采取安全防护措施,违规进入有限空间作业,导致缺氧窒息死亡的一般生产安全责任事故。
(五)死者情况:印书强,男,汉族,1985年9月10日出生,身份证号码:910XXXX,住址:江苏省泰兴市黄桥镇华庄村十一组48号,生前工作:海南骅鹏建筑劳务服务有限公司管道施工导向工人。
(一)项目名称:文昌市主城区重点区域雨污分流(二期)工程项目:主要对文昌市文城镇主城区(北至迎宾路,东至滨湾路,南至文滨大道,西至东线高铁铁路线)进行雨污分流。总投资27205万元,其中工程建安费22685万元。合同金额22525.15万元,累计完成产值约17500万元,该项目目前实际投资形象进度完成约97%,项目属于收尾阶段。目前共完成新建污水主管道59.75公里,污水接户管25.1公里,新建污水提升泵站5座,新建污水提升泵井3座,新建化粪池149座,新建隔油池7座。
(二)业主单位:文昌市水利水电技术服务中心:统一社会信用代码:42468876MB1810862K;法定代表人:陈欣;宗旨和业务范围:水利工程规划设计工作、相关社会服务;住所:文昌市文城镇文新路83号。
(三)代管单位:海南文昌发展控股集团有限公司:统一社会信用代码:050;成立日期:2003年09月19日;法定代表人:陈志忠;住所:文昌市文城镇文东路88号文航国际办公楼五楼。
(四)设计单位:中外建华诚工程技术集团有限公司:统一社会信用代码:61A;成立日期:2003年01月28日;法定代表人:李元;住所:北京市石景山区实兴大街30号院3号楼2层B-0066房间;工程设计资质证书:编号:A111000085;有效期:至2028年12月22日;资质等级:市政行业专业甲级、建筑行业甲级、风景园林工程设计专项甲级。
(五)施工单位:中铁大桥局第七工程有限公司:统一社会信用代码:67K,成立日期:2011年3月17日, 法定代表人:孟钢,地址:武汉经济技术开发区总部区桥梁产业园,经营范围:建筑工程、市政公用工程、公路工程、铁路工程、水利水电工程、港口与航道工程、电力工程、矿山工程、石油化工工程、冶金工程、通信工程、机电工程、桥梁工程、钢结构工程、隧道工程、地基基础工程、建筑机电安装工程等(涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营);建筑业企业资质证书:编号:D142045293;资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级等;有效期:2028年12月22日;安全生产许可证:编号:(鄂)JZ安许证字[2012]007835;许可范围:建筑施工;有效期:2024年09月04日至2027年09月04日。
(六)监理单位:海南众和建设项目管理有限公司:统一社会信用代码:55Y;成立日期:2011年 04月08日;法定代表人:王祥勇;住所:海南省海口市龙华区金盘路21号金盘花园二期(A期)2#3A03房;经营范围:建设工程项目管理,建设工程施工管理,建设工程咨询,建设工程监理,招投标代理,工程制图、文印服务,装饰装修工程;工程监理资质证书:编号:E246002554,资质类别及等级:房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级;有效期:2029年06月18日。
(七)分包单位:海南骅鹏建筑劳务服务有限公司:统一社会信用代码:91460000MAA959DT5B,成立日期:2011年11月09日,法定代表人:廖伟,地址:海南省文昌市文城镇文蔚路169号28栋1楼-A062号,经营范围:建设工程施工;建设工程设计;施工专业作业;河道采砂;水路普通货物运输;道路旅客运输经营;住宅室内装饰装修;建设工程监理;消防设施工程施工;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建设工程质量检测;建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);建筑业企业资质证书:编号:D346051429;资质类别及等级:施工劳务不分等级;有效期:至2026年11月15日;安全生产许可证:编号:(琼)JZ安许证字[2021]00728;许可范围:建筑施工;有效期:2024年11月26日至2027年12月21日。
1、朱辉,男,41岁,汉族,住址:湖北省公安县斗湖堤镇荆江居委会二组,身份证号码:212XXXX,工作单位:中铁大桥局第七工程有限公司,职务:中铁大桥局第七工程有限公司文昌市主城区重点区域雨污分流(二期)工程项目经理部项目经理。
2、刘铭,男,54 岁,汉族,住址:黑龙江省双鸭山市尖山区富兴路XXXX,身份证号码:725XXXX,工作单位:海南骅鹏建筑劳务服务有限公司,职务:现场负责人。
2025年5月8日上午7时许,刘铭带领拖拉管作业班组共7人,从翁田的住处乘车来到文城镇官坡村继续进行文昌市主城区重点区域雨污分流(二期)工程的拖拉管导向作业。当天下午继续开展拖拉管施工,刘铭在工地看他们干活到16时就离开了,16时30分左右,4名施工人员(朱兴贵、胡亚仕、卓应云、印书强)打开检查井井盖(事故井:深4.3m、井口70cm、井底110cm),以便在地面观察井内管道导向情况,由于井内有积水,需下井打标记。17时许,由3名工人(朱兴贵、胡亚仕、卓应云)拉着绳子,印书强就顺着绳子下井观察管道的导向,刚下井几分钟朱兴贵就发现印书强出现异常状态,印书强并拉了一下绳子,想让上面的工友把他拉上去,但印书强已无力抓住绳子,并且头部开始往下垂,进入昏迷状态并出现抽搐。胡亚仕赶紧呼叫开机器的杨加田过来帮忙,然后用绳子绑住地面人员(朱兴贵、胡亚仕)轮流下井救援,但下井人员均感觉呼吸困难、无力。后来用2根绳子绑住救援人员和印书强,印书强被救出,整个过程约10分钟左右,地面工友迅速对其实施心脏复苏等抢救措施,并第一时间拨打119、120。17点50分许,救护车抵达现场继续进行抢救,但最终于18点20分,经确认印书强已无生命特征。
事故接报后,市政府立即组织公安、消防、应急、水务、卫健等部门及文城镇政府开展应急处置工作。各部门和属地镇政府通力协作、密切配合、应急响应及时、救援行动迅速。善后工作已完成。
(一)事故直接原因是:印书强未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”作业程序,未采取安全防护措施,违规进入有限空间作业,导致缺氧窒息死亡。
(二)事故间接原因是:总包单位、劳务公司、监理单位未开展安全风险辨识、管理缺失、监督检查不到位、技术交底不规范、有限空间作业培训教育不到位、有限空间作业应急救援演练缺失。
1、中铁大桥局第七工程有限公司。未落实安全生产主体责任,对分包单位新进员工安全生产教育培训不到位。
2、海南众和建设项目管理有限公司。未落实安全生产监理责任,对现场施工监督管理不到位。
3、海南骅鹏建筑劳务服务有限公司。未落实安全生产主体责任,施工现场管理混乱,未开展安全风险识别,导致工人冒险作业。
1、市水务局。履行水务工程项目安全监管职责不力,对水务在建管道项目施工安全隐患排查治理不到位,未强化坍塌、有限空间作业事故安全宣传教育培训。
2、市水利水电技术服务中心。履行业主职责不到位,对各参建单位人员培训、应急演练等失管失察。
3、海南文昌发展控股集团有限公司。对管道施工安全风险识别不足,对施工单位、施工现场管理不到位。
根据调查事实,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定,对事故有关责任人员、责任单位提出如下责任认定和处理建议:
1、印书强,生前系海南骅鹏建筑劳务服务有限公司管道施工导向工人,违反操作规程、冒险作业,对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追究相关责任。
2、朱辉,作为中铁大桥局第七工程有限公司文昌市主城区重点区域雨污分流(二期)工程项目经理部项目经理,负责项目全面工作,未能全面履行主要负责人的安全生产职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定,对事故的发生负有领导责任,建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,给予其处上一年年收入百分之四十的罚款。
3、刘铭,作为海南骅鹏建筑劳务服务有限公司现场负责人,未能及时制止违规作业、违反操作规程行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,给予其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
1、中铁大桥局第七工程有限公司。未落实安全生产主体责任,对员工安全教育培训不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定,对本起事故负有责任。建议文昌市综合行政执法局按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定给予其行政处罚。
2、海南众和建设项目管理有限公司。未切实履行建设工程监理职责,对施工现场安全监督管理不到位,未检查发现施工人员违规作业情况,违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定,对该起事故发生负有监理责任。建议文昌市综合行政执法局按照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定给予其行政处罚。
3、海南骅鹏建筑劳务服务有限公司。未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定,对本起事故负有责任。建议文昌市综合行政执法局按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定给予其行政处罚。
建议责成市水务局、市水利水电技术服务中心、海南文昌发展控股集团有限公司向市政府作出书面检讨。
(一)中铁大桥局第七工程有限公司、海南众和建设项目管理有限公司、海南骅鹏建筑劳务服务有限公司要认真吸取事故教训,举一反三,加强有限空间作业安全管理,加强施工现场监理监督,落实安全生产培训教育,特别是施工现场和从业人员的监管,杜绝违章指挥、违规操作。
(二)市水务局要汲取事故教训,履行行业主管部门职责,迅速开展本行业企业和施工单位有限空间作业培训和安全教育,杜绝类似事故发生。
(三)文昌市水利水电技术服务中心、海南文昌发展控股集团有限公司要加强在建项目的安全生产监管工作,落实业主单位和代管单位建设主体责任,督促项目相关单位落实安全生产主体责任,提高工人的安全生产意识和自我保护能力。