米林市接到事故报告后,市委、政府高度重视,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规和文件要求成立事故调查组开展工作,事故调查组由米林市政府办、纪委监委、公安局、应急管理局、总工会、检察院等相关单位组成。“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、人员询问、查阅资料等,认定了事故发生的原因、经过、性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。
经调查综合研判后认定,该事故是一起因作业人员安全意识淡薄,违规作业引发的一起一般车辆伤害生产安全责任事故。现根据《生产安全事故调查报告编制指南(试行)》(应急厅﹝2023﹞4号),形成事故调查报告如下:
成都锴洛机械租赁有限公司(以下简称锴洛机械公司),统一社会信用代码:9151018************,法定代表人为李某海,公司成立于2019年11月18日,注册地位于四川省成都市都江堰市幸福镇莲花村岷江路151号8栋1层2号。经营范围包括建筑机械租赁;建筑装饰和装修工程、园林绿化工程、古建筑工程、市政工程、幕墙工程、防水防腐保温工程、照明工程、电气设备安装工程、钢结构工程、建筑智能化工程、公路工程、通讯工程(不含卫星电视广播地面接收设施和无线电发射设备)、环保工程、土石方工程、水利水电工程等,锴洛机械公司与某工程Ⅰ标项目经理部签署机械作业服务分包工程合同协议书,为本次事故发生单位。
经调查,锴洛机械公司安全管理方面问题比较突出,一是主要负责人安全管理职责不明,对本项目疏于管理,二是企业安全管理制度不健全,无安全生产教育培训、无生产安全事故信息报告、人员考核与奖惩等制度,三是未组织开展安全教育培训工作、未组织开展应急演练工作,四是未与工作人员签署劳动合同,购买工伤保险、安全责任险等保险,五是企业作业管理不当,对工程车辆及驾驶员不能统筹管理、各项安全管理制度未能落实。
锴洛机械公司于2024年11月30日开始开展某工程Ⅰ标项目经理部签署机械作业服务工作,服务期限至2025年7月1日。
2025年4月13日早上11时左右,重型自卸货车车辆驾驶员巴某(死者)在米林市派镇某工程施工场地边缘卸料作业时,工程车辆因停车位置不当,车辆后轮所处地面土质松散支撑力不足,在卸料作业过程中车辆重心向后轮方向偏移,地面垮塌后车辆倾覆,车辆驾驶员巴某死亡。
事故地点位于米林市派镇某工程施工场地内,场地路面为沙土路。卸料作业点地面未经夯实加固,土质松散;作业点周边无警示标识,作业现场无现场监护指挥人员。
巴某,身份证号:616,住址:西藏米林市派镇派村,机动车驾驶证准驾车型为B2,可驾驶重型自卸货车。
2.直接经济损失情况:此事故造成直接经济损失约280万元,直接经济损失费用包含丧葬抚恤费用、车辆损失费用、事故调查费用、事故罚款等。
事故发生车辆为新入户车辆,已办理临时车牌(鄂KH8746),但暂未办理《机动车行驶证》。
4月13日上午11时左右,周某勇在事故发生点周边作业清理道路杂物,为事故第一发现人,发现事故发生后周某勇向上级报告事故情况,锴洛机械公司接到事故信息后迅速报送信息至派出所、应急局、卫生院等单位。
11时50分左右属地乡镇、应急局、派出所、消防、卫生院等单位人员相继到达现场开展救援工作。
1.医疗救治。事故发生后,派镇卫生院赶到现场开展医疗救治工作,但因受伤人员伤势过重,现场抢救无效死亡。
2.善后处理。因属地民俗习惯,经死者家属要求,已将遗体搬运至家中举办丧葬仪式,从而未开展尸表检查及医学解剖工作。2025年4月29日,达成赔偿,事故发生单位与死者家属签署赔偿协议书。
经调查了解,事故发生后,事故相关单位即时启动应急预案,组织人员及物资开展现场应急处置工作,并开展事故上报工作,未构成迟报、漏报及瞒报行为。
2、卸料作业点地面未经夯实加固,土质松散,卸料作业工程车辆重心偏移,车辆后轮地面垮塌;
3、作业现场无现场监护指挥人员,未开展作业前安全确认工作及作业过程中的安全监护工作。
因本次事故车辆为新出厂车辆,且经调查组分析,事故发生原因与车辆动力、制动等情况无关联,暂未组织车辆鉴定工作。
因属地民俗习惯,经死者家属要求,已将遗体搬运至家中举办丧葬仪式,从而未开展尸表检查及医学解剖工作。
经过对现场勘验、现场人员和事故责任人询问笔录和事故现场分析,均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
1、主要负责人安全管理职责不明,对本项目疏于管理,未履行其安全管理职责。
2、企业安全管理制度不健全,无安全生产教育培训、无生产安全事故信息报告、人员考核与奖惩等制度;
5、企业作业管理不当,对工程车辆及驾驶员不能统筹管理、各项安全管理制度未能落实。
1、李某海作为企业主要负责人对其安全生产工作职责不了解,对本项目疏于管理,未履行其安全生产工作职责,未健全并落实全员安全生产责任制,未组织并落实安全生产教育和培训计划。
2、企业现场作业管理不当,对工程车辆及驾驶员不能统筹管理、各项安全管理制度未能落实,现场作业无指挥监护人员。
1、巴某(死者),违章操作,在没有现场指挥人员的情况下卸料作业;安全意识单薄,未识别作业点风险,错误选择卸料停车点,对本事故负主要责任,因其在事故中死亡,免于追究责任。
2、石某林,锴洛机械公司现场管理员,现场作业管理不到位,未组织安全作业现场监督指挥人员。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)款的规定,处上一年年收入20%至30%的罚款。
3、李某海,锴洛机械公司主要负责人,对本项目疏于管理、未履行安全生产管理职责,对本事故发生负有领导责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)款的规定,处上一年年收入40%的罚款。
1.锴洛机械公司对本次一般事故负有责任,建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)款的规定,处50万元以上70万元以下的罚款。
1.生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现,在整个事故发生前,锴洛机械公司企业安全生产主体责任落实不到位。公司负责人安全管理职责未履行,未组织从业人员安全教育培训、未组织应急演练。因此,生产经营单位应深刻汲取事故教训,企业负责人增强法律意识,严格落实安全生产主体责任,从源头杜绝生产安全事故。
3.经事故调查发现,该企业对事故中涉及的作业人员及车辆疏于管理,从业人员安全意识淡薄,车辆检维修记未保存,施工组织。因此,从业人员应深刻汲取事故教训,增强法律意识,和自我保护的安全生产意识,不冒险作业、违章作业。
根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判,提出如下事故整改和防范措施:
1.各企业要认真汲取事故教训,举一反三,严格按照《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规要求,全面落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制和各项规章制度,加强对安全责任制落实情况的监督考核,从源头上消除生产安全事故隐患。一是加强对工程车辆的安全管理,严格按照规定采购合格工程车辆,定期做好日常检查和维护保养,始终保持车辆技术状况良好,对安全性能不好、存在安全隐患的车辆,坚决不给出车,以确保安全。二是切实加强安全教育和培训工作,增强从业人员安全意识,督促驾驶人员自觉遵守安全生产规章制度和操作规程,防止安全事故发生。三是积极开展职工安全警示教育工作,深入分析事故原因,认真查找事故根源,举一反三吸取事故教训,严防同类事故的再次发生。
2.米林市交运局要督促道路施工企业严格审查新聘用驾驶员、车辆的从业资格和安全驾驶记录;加强道路交通安全法律法规、典型事故案例等内容的宣教培训;要落实公安机关交通管理部门定期向交通运输部门抄告营运车辆及驾驶人交通违法行为的机制,共同做好工程车辆及驾驶人交通违法行为“清零”工作。